Üriner Sistem Enfeksiyonları

Üriner Sistem Enfeksiyonları (İdrar yolları enfeksiyonları )

Üriner sistem enfeksiyonları (ÜE) çocuklarda sık görülen bir hastalık olup, kız çocuklarının % 3-5inde,erkek çocukların % 1inde görülür. Görülme sıklığı yaşa göre değişir ve ilk bir yılda erkeklerde daha çok görülür iken bir yaş sonrasında kızlarda belirgin olarak daha sık görülür. Erişkin çağda genellikle daha iyi prognoz göstermesine karşılık çocukluk çağında uzun dönem etkileri nedeni ile mutlaka göz önünde bulundurulması gereken bir klinik durumdur. Yirminci yüzyılın başında akut pyelonefrit tanısı ile hastaneye yatırılan süt çocuklarının ölüm oranı %20 iken, tanı ve tedavideki gelişmeler sayesinde bu oran günümüzde sıfıra yaklaşmış olmasına rağmen ÜE tekrarı ve uzun dönemde büyüme geriliği, hipertansiyon, renal skarlaşma ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlar sorun olmaya devam etmektedir (1).

Son yıllarda çocuklarda ÜE’ların patogenez ve doğal seyri ile buna bağlı renal parankimal hasara predispozan faktörler daha iyi bilindiğinden, akut morbidite ve uzun dönem sekelleri en aza indirmek için hızlı, uygun, detaylı bir inceleme ve tedavi gereklidir. Tekrarlayan üriner enfeksiyonların (TÜE) kalıcı renal hasar riskini arttırması nedeni ile altta yatan risk faktörlerinin tesbit edilerek enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi çok önemlidir.

ÜE böbrek, üreter, mesane veya üretrada bakteri kolonizasyonu için kullanılan ortak bir terimdir. Üriner sistemde kolonize olan mantar, parazit, virus gibi herhangi bir patojen ile oluşabilirse de genellikle enterik (Barsak ) orijinli etkenler sorumludur.Kızlarda ÜE ların % 75-90 nında neden olan bakteri Escherichia coli dir ve bunu Klebsiella spp ve proteus spp takip eder. Stafilococcus saprophyticus ve enterococcus lar her iki cinste de enfeksiyon nedenidirler. Yenidoğanlarda B grubu streptokoklar daha büyük yaş grubuna göre daha yaygın iken, immun sistemi baskılanmış veya kateter uygulanan çocuklarda candida (mantar ) izole edilebilir.

Sınıflandırma

ÜE’lar genellikle üropatojenin kolonizasyon gösterdiği bölgeye göre piyelonefrit (Böbrek iltihabı ) sistit (mesane iltihabı ) ve üretrit( idrar yoları) olarak sınıflandırılır. Diğer bir sınıflandırma enfeksiyonun şiddetine göre yapılır. ( komplike, komplike olmayan) Komplike ÜE genellikle üriner sistemin fonksiyonel veya yapısal bir bozukluğu veya üretral kateter kullanılmasına sekonder gelişebilir . Renal hasara neden olan idrar yolu anomalileri ile birliktelik sık olduğu için süt çocuklarında ilk enfeksiyon komplike kabul edilmelidir.

Son yıllarda ÜE’ları ;

1. İlk idrar yolu enfeksiyonu
2. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları olarak sınıflandırılma önerilmektedir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları 3 alt grupta incelenebilir,

• Düzelmeyen (unresolved) bakteriüri
• Bakteriyel süreklilik (persistans)
• Yineleyen infeksiyon (re-infection)

Düzelmeyen bakteriüri; Tedavi edici dozun altında ilaç alımı, uyum bozukluğu, malabsorbsiyon, ilaç metabolizmasındaki bozukluklar, üropatojenin verilen antibiyotiğe dirençli olması, stoghorn taşı olan hastalarda antibiyotiğin idrarda yeterli düzeye ulaşamaması gibi nedenlerle idrar kültürleri negatif olamamıştır. Bakteriyel süreklilik ;İdrarın steril olduğu gösterildikten sonra enfeksiyonun aynı bakteri ile tekrarlamasıdır;bakteri eradike edilememiştir. Genellikle anatomik bozukluk veya enfekte üriner sistem taşı, üreteral stent, üretral kateter gibi antibiyotik tedavisinin etkili olamadığı hazırlayıcı nedenler vardır. Yineleyen infeksiyon; antibiyotik sonrası kültür negatif olduğu haldeÜE’nun farklı mikroorganizma ile tekrarlamasıdır. E. Coli birçok değişik serotipler ile oluşabildiği için serotip bakılması veya kültür antibiyogramın dikkatli incelenmesi ile reenfeksiyon ile dirençli bir E.Coli enfeksiyonu ayrımı yapılabilir. Periüretral kolonizasyon, fekal-perineal-üretral yol ile nadiren üriner ve gastrointestinal sistem arasındaki fistül ile gelişebilir. TÜE’da anatomik bozukluğu tanımlamak ve gerekli cerrahi girişimi yapmak enfeksiyonun eradikasyonu için çok önemlidir (1,4).

Tekrarlayan Üriner Enfeksiyonlarda Risk Faktörleri:

1. Cinsiyet (kız>erkek)
2. Sünnetsiz erkek çocuk
3. Tuvalet eğitimi
4. Kızlarda arkadan öne doğru genital temizlik
5. Köpüklü banyolar
6. Uretral enstrümasyon
7. İşeme disfonksiyonu
8. Konstipasyon
9. Hiperkalsiüri
10. Seksüel aktivasyon
11. Cinsel istismar
12. Üriner kanal anomalileri

• Obstrüksiyon (PUV, UP darlık, UV darlık üreterosel vs.)
• Vezikoüreteral Reflü (VUR) (Grade III-V)
• Mesanede divertikül, fistül

Epidemiyoloji:

ÜE’ların prevalansı cins ve yaşa bağımlıdır. Bir yaş altında kızların %3-5’inde, erkeklerin ise %1-3’ünde bildirilmiştir. Prevalans bir yaş üzeri kızlarda %8.1’e çıkmaktadır (5). Her yıl kız ve erkek çocukların %2.4-%2.8’ inde ÜE görülmektedir (6). İlk enfeksiyondan sonra kızların %60-80 ’ında, erkeklerin %30’unda bir yıl içinde ÜE’nin tekrarlama riski vardır. Ve bu risk her bir sonraki enfeksiyon için ikiye katlanacaktır.(7) Hayatın ilk bir yılında sünnet yapılması ÜE insidansını azaltırken,mesane disfonksiyonu (nörojenik ya da nonnörojenik) varsa enfeksiyonun tekrarlama riski %60 oranında artar (8).

Tanı:

ÜE tanısı idrar kültüründe en az bir üropatojenin üremesi ile konulur. 6 ayda 2, yılda 3 ve daha fazla enfeksiyon varsa TÜE olarak değerlendirilir.Enfeksiyon şüphesi varsa antibiyotik başlamadan önce klinik durumun ve idrar örneği alınma şekli dikkatle gözden geçirilmelidir. Küçük çocuklarda ateş, irritabilite,beslenememe, kusma, diyare gibi, sistemik enfeksiyon bulguları , büyük çocuklarda ise dizüri( ağrılı idrar yapma) , suprapubik ağrı, idrar kaçırma şikayetlerinin varlığı idrar kültür pozitifliğini ve tanıyı destekler. Fizik muayenede kız çocuklarında perine bölgesinde ektopik ureter ağzı, üreterosel, ve üretral akıntı görülebilir. Erkek çocuklarda testiküler muayenede epididimit veya epididimo-orşit bulguları, nörojenik mesane ile sırttaki skarlar ÜE’nun tekrarlama nedenini açıklar ve tedavi başarısı için önemlidir (6,8). İdrar örneğinin alınması için en çok kullanılan metod idrar kontrolu gelişmemiş çocuklarda perineye steril torba bağlanmasıdır.Bu metodun yanlış pozitiflik oranı %85’dir. ÜE tanısını ekarte etmek için kullanılması önerilirken ÜE kesin tanısı için önerilmemektedir. Torba ile idrar örneği alınması invaziv olmayan, kolay ve her yerde uygulanabilir , uygulayacak personelin sayı ve deneyimi açısından da elverişli bir metod olmakla birlikte kontaminasyon (bulaşma) olasılığının her zaman hesaba katılması gerekir.İdrar kontrolu gelişmiş hastalarda orta akım idrarı kullanılmakla birlikte periüretral ve prepisyumdaki organizmalar ile kontamine olabiliceği için pozitif idrar kültürünü değerlendirmek güçtür. Çocuklarda önerilen güvenli ve duyarlı yöntemlerden birisi üretral kateterizasyondur. Bu yöntemle alınan örneklerde de ilk gelen örnek periüretral organizmalar ile kontamine olabileceği için daha sonraki idrar kullanılmalıdır. Suprapubik aspirasyon (SPA)halen en güvenilir yöntem kabul edilmekle birlikte deneyimli elemanlara gereksinim vardır. Başarı oranı %23-90 arasında değişebilir.Bazı ebeveynler ve hekimler tarafından invaziv olması nedeni ile kabul görmemektedir.Ancak orta veya ciddi fimozisi olan erkek bebeklerde başka alternatif bulunmamaktadır.
Eğer klinisyen ilaç başlamayı geciktirebiliyorsa öncelikle invaziv olmayan torba yöntemi ile idrar kültürü alınması önerilir.Torba idrar kültüründe üreme saptanmazsa enfeksiyon ekarte edilir. Ancak üreme varsa kontaminasyon riskini ortadan kaldıracak SPA veya üretral kateterizasyon yöntemleri ile örnek almak gerekir (9).

Üst ve alt ÜE’larını ayırmada ve enfeksiyon tanısında tam kan sayımı, sedimantasyon, CRP, idrarda tübüler enzim varlığı, antibiyotikle kaplı bakteri ve IL-6 renal enfeksiyon için belirleyici olsalarda halen yetersiz kalmaktadırlar (7).

Görüntüleme Yöntemleri :

Görüntüleme yöntemleri ÜE’ da üriner sistemin değerlendirilmesi, renal hasarın önlenmesi ve takibi amacıyla kullanılır.ÜE süt çocukları ve küçük çocuklarda anatomik bozuklukların ilk göstergesi olabildiği için antibiyotik profilaksisi altında radyolojik çalışma yapılarak enfeksiyon tekrarı önlenebilir.Ancak radyolojik görüntülemeler ilk enfeksiyondamı yoksa tekrarlarda mı’da mı yapılmalıdır ? İlk ÜE olan çocukların %21-57’nde Veziko uretral reflü (VUR), % 5-10’da obstrüktif lezyonların bulunması nedeniyle erken tanı ve doğru tedavi için ilk ÜE ‘dan sonra radyolojik çalışmaların yapılması önerilmektedir (5,7). Abdominal Ultrasonografi (USG), Voiding Sistoüretrografi (VCU) ve nükleer görüntüleme en çok kullanılan görüntüleme yöntemleridir. Üriner sistemin değerlendirilmesinde özellikle skarların gösterilmesinde dimerkaptosüksinik asitle (DMSA) sintigrafi kullanılmaktadır.Bilgisayarlı Tomografi ve Magnetik Rezonans komplike ÜE, tekrarlayan enfeksiyonlarda diğer yöntemleri ile tanı konulamıyor ise renal anomalilerin gösterilmesinde kullanılabilir.

Tedavi:

ÜE tedavisinde gecikmeler veya yetersiz tedavi uygulmaları renal hasara yol açacağı için tanı ve tedavisi hızlı ve etkin olmalıdır. Tedavinin amacı akut enfeksiyonu ortadan kaldırmak, ürosepsisi engellemek ve renal hasar oluşumunu önlemektir.

ÜE’dan şüphelenilen bir çocuğun ampirik antibiyotik tedavisi, hastanın klinik ve laboratuar bulgularına, yaş grubu, olası mikroorganizmalara, toplumdaki antibiyotik duyarlılığına ve hastanın uyumuna göre belirlenir.İdrar kültürü sonuçlarına göre gerekirse değiştirilir.Hasta toksik tabloda değilse, komplike olmayan bir ÜE düşünülüyorsa, sıvı ve ilaçları ayaktan alabilecek gibi görünüyorsa ayaktan poliklinikte izlenmesi ve ampirik oral bir antibiyotik başlanılması önerilir. Kısa süre içinde idrar kültürü alındıktan hemen sonra geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanılabilir.2 ay-2 yaş arası çocuk, toksik görünümde, dehidrate, oral alımı zor, herhangi bir nedenle immün sistemi baskılanmış veya 2 ayın altında bir hasta söz konusu ise hastanın hastaneye yatırılarak idrar kültürünün alınmasını takiben, hemen ampirik antibiyotik tedavisinin parenteral başlanılması ve bu tedavinin hastanın genel durumu, oral alımı düzelip gerekli sıvı ve antibiyotiklerini oral alabilene kadar devam edilmesi gerekir.

Üriner sistem enfeksiyonlarının tekrarlama ihtimali yüksektir.TÜE’ların tedavisi hasta yaşına, semptomların şiddetine altta yatan anatomik bozukluk olup olmamasına göre farklılıklar gösterir. ÜE’nun tekrarlamasına nedeni olan risk faktörlerinin ortadan kaldırılması tedavinin temel kuralıdır. Bu hastalarda profilaktik antibiyotik kullanımı ile ÜE sıklığı azalmakta, ancak ilaç kesimi ile tekrar ortaya çıkmaktadır (10).

Koruyucu tedavi:

Üriner enfeksiyonların önlenmesi amacıyla öncelikle sıvı alımının artırılması ve sık aralıklarla işeme bakterilerinin mesaneden uzaklaştırılması için mutlaka önerilmelidir.Eğer mesane disfonksiyonu veya işeme bozukluğu da varsa, aşağıdaki eğitim ve tedavi yöntemlerinin enfeksiyondan koruyucu ve tedavi edici olarak uygulanmaları gerekir:

• Tuvalet eğitimi
• Saatli işeme, ikili-üçlü işeme
• Mesaneyi tam boşaltma gibi davranış tedavileri
• Antikolinerjik ve çizgili kas relaksan tedavisi
• Temiz aralıklı kateterizasyon
• Profilaktik antibiyotik .

Tuvalet eğitimi ile hastanın bozuk olan işeme paterninin düzeltilmesi ve mesanenin idrarı düşük basınçlı olarak depolaması ve boşaltması sayesinde enfeksiyon tekrarlarının önlenmesi mümkündür.Bu eğitimde çocukların idrar yaparken ıkınmaması, eksternal sfinkterini gevşetmesi ve düşük basınçla işemeleri öğretilir Tuvalette kalma özendirilmeli bu amaçla yaşa göre kitap, oyuncak gibi gereçlere ihtiyaç duyulabilir. Saatli işeme ile mesane kısa aralıklarla boşaltılarak istenmeyen mesane kontraksiyonları önlenir ve böylece üriner enfeksiyon riski azalır.

Tuvalet eğitiminde diyet ve sıvı alımının da düzenlenmesi önemlidir. Kolalı ve kafeinli içeceklerden kaçınmak; işeme bozukluğuna eşlik edebilen ve enfeksiyon tekrarı için risk faktörü olması nedeniyle kabızlığı engelleyecek şekilde bol posalı diyet alımına önem vermek ve gerekirse ilaç tedavisi uygulanabilir. Kabızlık.diyet veya ilaç tedavisi ile düzeltilemediği taktirde işeme bozukluğunun düzeltilmesi güçleşir (7).

Antikolinerjik ilaçolarak en sık oksibutinin hidroklorid ve tolderodin en sık kullanılır. Parasempatolitik etki ile detrüsörü gevşetir ve istenmeyen kasılmaları baskılar.Bu etkileriyle intravezikal basınç düşer ve mesane kapasite artar. Nadir kullanım endikasyonu olan çizgili kas relaksanları ise eksternal sfinkterin gevşetilmesi amacıyla kullanılır. Uygulamada en sık baklofen ve diazepam türevleri kullanılır.

Üriner enfeksiyon tekrarında risk faktörlerinden biri olan hiperkalsiüri tesbit edilmesi durumunda tedavisi geciktirilmemeli, seksüel aktivasyon ve cinsel istismar öykü ve fizik muayenede dikkatle araştırılarak gerekli önlemlerin alınması enfeksiyon tekrarının önlenmesinde önemlidir.

ÜE’nu tedavisi sonrası idrarı steril olan küçük çocuklar da ilk bir ay içinde tekrarlama riski olduğu ve tekrarlayan enfeksiyonlar sırasında renal hasar riskinin fazla olması nedeni ile görüntüleme tetkikleri tamamlanıncaya kadar ilk enfeksiyondan sonra, akut pyelonefrit geçiren tekrarlayan sistit atakları, VUR öyküsü olan çocuklar, immunsupresyon, parsiyal obstruksiyon olanlar yanı sıra normal anotomik yapısı olan ancak tekrarlayan enfeksiyonu olanlar da profilaktik antibiyotik tedavisine alınmalıdır (11-12).

Proflaktik ilaç ideal olarak idrarda tedavi edici dozlara ulaşırken, aynı zamanda fekal konsantrasyonu düşük olmalıdır. Bakterilere direnci engellemek için yüksek konsantrasyonlardan kaçınılmalıdır. Proflaktik ilaç antibiyotik direnç durumuna dikkat edilerek genel olarak 6-12 ay süresince tedavi dozunun 1/4-1/8’i olarak verilmelidir.Tablo 1’de koruma amaçlı ilaçlar ve dozları görülmektedir (13).

 Tablo:1

Pediatrik İdrar Yolu Enfeksiyonu Proflaksisinde Kullanılacak İlaçlar

İlaç	Günlük Doz(mg/ kg/gün)	Yaş Sınırlaması
Trimethoprim – sulfamethoxazole(veya haftada 2 defa 5mg TMP)	1-2*	>  2 ay
Nitrofurantoin	1-2	>  1 ay
SefalexinAmpisilinAmoksisilin	102010	YokYokYok

*Azotemi düzeyine göre doz ayarlaması gerekli

Prof.Dr.Oğuz Söylemezoğlu

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları – Çocuk Nefroloji ve Romatoloji Uzmanı

Kaynaklar :

1.Hasson S, Jodal U.Urinary Tract İnfection .Pediatric Nephrology (eds), Barat TM,Harmon WE. 50th Edition.Maryland,USA Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1020-25.

2.Finer G, Landau D. Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. Lancet Infect Dis. 2004 Oct;4(10):631-5.

3.Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin Am 2006;53:379-400.

4. Malone PSJ. Urinary tract infection in childhood. Arch Dis Child 2005; 90: 773-774

5.American Academy of Pediatrics,Committee on Quality improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection:Practice parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young chidren. Pediatrics 1999;103:843-52.

6.Freedman AL.Urologic diseases in North America Project: trends in resource utilization for urinary tract infection in children.J.Urology 2005;173:949-54

7. Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin N Am, 2006 ;53 :379-400

8. Bakker E, van Gool J, van Sprundel M, van der Auwera JC, Wyndaele JJ. Risk factors for recurrent urinary tract infection in 4332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14years. Eur J Pediatr. 2004 Apr;163(4-5):234-8.

9.Kozer E, Rosenbloom E, Goldman D, Lavy G et al:Pain in Infants Who Are Younger Than 2

Months During Suprapubic Aspiration and Transurethral Bladder Catheterization: A

Randomized, Controlled Study. Pediatrics. 2006 Jul;118(1):51-6.

10.Kraft JK, Stamey TA. The natural history of symptomatic recurrent bacteriuria in women. Medicine 1997;56:55-60.

11. Stanley H. Acute urinary tract infection , evaluation and treatment. Curr Opin Pediatr.2006 18: 134-138

12. Hoberman A, Wald ER, Hicky RW, et al. Oral versusu initial intravenous therapy for

urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104:79-86.