Anne Sütü Ne Zaman Kesilir

Ne kadar süre anne sütü verilmeye devam edilmelidir?

İki yaşına kadar anne sütü verilmeye devam edilmesi önerilm17ektedir. Yapılan çalışmalarda anne sütünün tamamlayıcı besinlerden daha yüksek yağ içeriğine sahip olması nedeni 12-23 ayda enerji gereksiniminin % 35-40’ının anne sütünden karşılanabildiği gösterilmiş, ayrıca anne sütü 15-18 ayda yenidoğanın gereksinimi olan A vitaminin % 70’ini, Ca’unun % 40’ını, riboflavinin % 37’sini sağladığı belirtilmiştir. Anne sütünün uzun süre verilmesi azalan çocukluk çağı kronik hastalıkları, obezite ve gelişen bilişsel işlev ile ilişkilendirilmektedir .

Tamamlayıcı Beslenme, Tamamlayıcı Besinlerin Makro ve Mikro Besin İçerikleri:

Tamamlayıcı beslenme, emzirilmeye devam edilirken, hızlı büyüme süreci içinde olan bebeğe anne sütünü destekleyen ve tamamlayan besinlerin verilmesi olarak tanımlanmaktadır. Tamamlayıcı besin ise, anne sütü dışında bebeğe verilen besin öğesi içeren besin ve sıvıları ifade etmektedir .

ESPGHAN önerilerinde, 4. ayda infantın bazı tamamlayıcı besinleri tüketebilecek kadar gastrointestinal ve renal işlevlerinin gelişmiş olacağını ve her ay, adım adım tamamlayıcı beslenme için motor yeteneklerinde gelişeceğini belirtmiştir .

Tamamlayıcı beslenmede

a) optimal anne sütü alma süresi

b) tamamlayıcı besinlerden sağlanması gereken enerji miktarı

c) bu önemli süreçte bebeğin tüm besin öğeleri gereksinimin karşılanması temel olarak göz önünde bulundurulması gereken noktalardır .

Yeterli bir tamamlayıcı beslenme enerji, protein ve mikrobesin öğelerinden (Fe, Zn, Ca, A vit, C vit, folat) zengin, kontamine olmamış ( patojen, toksik, zararlı kimyasallar içermeyen), tuzlu, baharatlı olmayan, gereksinim duyulan miktarlara rahatlıkla ulaşılabilen bir beslenmedir .

Tamamlayıcı besinin enerji miktarının, anne sütünün miktarı ve enerji yoğunluğuna bağlı olarak infantın tüm besinsel gereksinimi karşılayacak şekilde olması gerektiği belirtilmektedir .

Düşük enerji içeriğine sahip besinlerin infanta önerildiğinde, sınırlı gastrik kapasiteleri (30-40 ml/kg) nedeni ile gereksinimleri olan enerji miktarını alamayacakları, tam tersi tamamlayıcı besinlerin enerji içeriklerinin çok yoğun olduğunda ise, anne sütü alım miktarlarının azalacağı, bu kesinlikle önerilmeyen bir durumdur, bildirilmektedir. Bu nedenlerle tamamlayıcı besinlerin enerji içeriğinin infantın gereksinimine uygun olmasının son derece önemli olduğu vurgulanmaktadır .

Tamamlayıcı besinlerden sağlanması gereken enerji miktarının, infantın yaşına, anne sütü miktarına ve tamamlayıcı besinlerle beslenme sıklığına bağlı olduğu belirtilerek, tamamlayıcı besinlerden gelmesi gereken enerji miktarı 6-8 ay 200 kkal/gün, 9-11 ay 300 kkal/gün, 12-23 ay 550 kkal/gün olarak önerilmektedir .

Tablo 1: Tamamlayıcı besinlerin öğün sayısına göre içermesi gereken en az enerji yoğunluğu (kkal/gr) ( FAO 2004) 

Meksika’daki uluslar arası beslenme araştırmasında, 12-23 ayda tamamlayıcı besinlerden sağlanan ortalama enerji miktarı 767 kkal/gün olarak belirlenmiş ve bu miktarın önerilenin yaklaşık 100 kkal altında olduğu bildirilmiştir.

Yapılan çalışmalarda 3-4 ayda ınfantların 779 gr/gün (33 çalışma 1041 anne-bebek), 6. ayda ise 894 gr/gün (5 çalışma) anne sütü aldıkları gösterilmekte, anne sütünün metabolize edilebilir enerji içeriğinin ise 0.62 kkal/g (25 çalışma) olduğu bildirilmektedir. Tek başına anne sütü alan infantlarda 4. ayda metabolize edilebilir enerji miktarının erkekler için yaklaşık 2124 kj/g, kızlar için 1924 kj/g, 6. ayda erkekler için 2439 kj/g, kızlar için 2207 kj/g olduğu saptanmış, WHO’nun önerilerinin (2002) ise enerji gereksiniminin 4-6 ayda anne sütü alan erkek infantlarda 325-330 kj/g, kızlarda ise 330-335 kj/g (WHO 2002) olduğu bildirilmiştir. Hesaplamalarla da ortaya konduğu üzere, 6. ayda tek başına anne sütü alımının enerji gereksiniminin sadece % 90’ını karşıladığı gösterilmiştir Çalışmanın sonunda 6. ayda anne sütünden sağlanan enerji miktarının infantın gereksinimini karşılamada yetersiz olabileceği belirtilmiştir. Önerilerde esneklik olması ifade edilerek, 6 ay tek başına anne sütü önerilirken, tüm infantların bireysel olarak değerlendirilmesine, büyüme durumunun değerlendirilmesine, yetersiz büyümenin göz ardı edilmemesine dikkat çekilmiştir.

Tamamlayıcı beslenme döneminde, tüketilen besin miktarının yetersizliği, hastalıklar, mikro veya makro besin öğesi yetersizlikleri nedeni ile baskılanan iştahın, önerilen besinlerin uygun tatta olmamasının enerji alımının yetersiz olmasına neden olacağı belirtilmektedir.

Erken ınfantıl dönemde anne sütünün yüksek yağ içeriği (% 45-55) nedeni ile gereksinim duyulan enerjinin % 30-45’i anne sütünden sağlanmaktadır. Tamamlayıcı besinlere geçildiğinde ve anne sütü alım miktarı azaldığında, tamamlayıcı besinler anne sütünden daha az yağ içerdiği için toplam yağ alımı da azalmaktadır.

Yapılan çalışmalar sonucunda, ortalama olarak yağdan gelen enerjinin % 30 olması gerektiği belirtilmekte, 6-11 ayda bunun % 14-21’inin, 12-23 ayda % 26’sının (anne sütünün yağ içeriği azalır, 2.8/100 g) tamamlayıcı besinlerden gelmesi önerilmektedir. Eğer annenin beslenmesi yağlardan yeterli ise (anne sütünün ortalama yağ içeriği 3.8 g/100 g ise) 6-11 ayda enerjinin % 5-9’u, 12-23 ayda % 19’u yağlardan gelmelidir denmektedir.

Gambia’da yapılan bir çalışmada tamamlayıcı beslenmeye geçildiğinde yağdan gelen enerji miktarının % 50’den, % 15’e düştüğüne dikkat çekilmiştir. Bolivia, Ecuador ve Peru’da yapılan 24 saatlik besin tüketimleri alınan çalışmada anne sütü almaya devam eden 6-24 aylık ınfantların, tamamlayıcı besinlerden gelen enerjinin % 9-13’ünün yağdan geldiği belirtilmiştir. Yağların besinlerin tat, koku, aromasını artırdığı ve bunun da tüketilen besin miktarının artmasına  neden olacağı vurgulanmaktadır.

Tamamlayıcı besinlerin enerji yoğunluğunun artırılarak, alınan enerji miktarının artırılması ve büyüme geriliğinin engellenmesi için önerilmektedir. Bu amaçla ekstra yağ, şeker ilavesi denenmektedir. Ad libitum anne sütü alan Hindistanlı infantlarda tamamlayıcı besinlere yağ eklenmesinin kısa dönemli etkileri 6-10 aylık 20 infantta 48 saat boyunca değerlendirilmiştir. Bir günde hafif kıvamlı 3 tamamlayıcı öğün ve ad libitum anne sütü almışlar, ardışık günlerde tüm infantlara yüksek enerji içeriğine sahip (yağ ilave edilmiş, 35 kkal/100 gr) ve düşük enerji içeriğine sahip (20 kkal/100 gr) geleneksel pirinç çorba verilmiştir. Her iki grupta da aynı miktarda çorba tüketimi, azalan miktarlarda anne sütü alımı belirlenmiş, yüksek enerjili diyette çorbadan gelen enerji miktarının yüksek olmasına karşın, toplam enerji alımının azaldığına dikkat çekilmiştir. Çorbanın enerji yoğunluğu ile anne sütü alımı arasında ters yönde ilişki belirtilerek, anne sütü alan infantlarda tamamlayıcı besinlere ekstra yağ ilavesinin artan enerji alımı ile sonuçlanmadığı, bu durumun anne sütü miktarını azalttığı belirlenmiştir. Tamamlayıcı besinlere ilave edilen ekstra yağın, anne sütü alım miktarında azalma ile sonuçlanmasına neden olarak yağların doygunluğu artırması gösterilmiştir. Tamamlayıcı besinlerdeki artan yağ miktarı artan enerji alım miktarı ile sonuçlanmadığı, ancak elzem yağ asidi alım miktarında artışa neden olabileceği için büyüme üzerindeki etkileri de değerlendirilmesi önerilmiştir.

ESPGHAN son önerisinde, yağdan gelen enerjinin % 25’in üzerinde olabileceğini, ancak altına düşmemesini belirterek, enfeksiyon dönemlerinde infantın iştahsızlık yaşadığı durumlarda yüksek yağ miktarlarının gerekli olabileceğini vurgulamıştır.

Genel olarak, yeterli miktarda enerji içeren bir diyet proteinden yeterlidir.  6-24 ayda tamamlayıcı besinler için protein yoğunluğunun (besinin her 100 kkal’sindeki protein miktarı) 0.7 g/100 kkal olması önerilmektedir.

6-24 ay yeterli beslenmenin desteklenmesinde kritik bir dönemdir. Bu dönemin malnutrisyon ve mikrobesin öğelerinin yetersizliklerinin en sık gözlendiği dönem olduğu gösterilerek, erken dönemde oluşmuş büyüme geriliğini iyileştirmenin son derece zor olduğu belirtilmektedir .

Sorunlu besin öğeleri, tüketilmesi önerilen tamamlayıcı besin miktarındaki mikrobesin öğeleri miktarı anne sütü alan infantlarda tüketilen miktardakilerle karşılaştırılarak belirlenmektedir. 6-23 aylık Bangladeş, Guetemala, Gana, Meksika, Peru ve US’daki ınfantların değerlendirildiği çalışmada, Fe, Zn, B6 vit gelişmekte olan tüm ülkelerde, riboflavin ve niasin ise birçok ülkede, 0-1 yaş döneminde, sorunlu mikrobesin öğesi olarak gösterilmiştir.

Yeni FAO/WHO önerileri kullanıldığında da, folat, thiamin, Ca gelişmekte olan birçok ülkede, A ve C vitamini ise gelişmekte olan bazı ülkelerde sorunlu besin öğeleri olarak belirtilmektedir.

Yaşamın ilk iki yılında yüksek metabolik hız nedeni ile besin öğeleri gereksinimi artmaktadır. Ancak bebeğin henüz olgunlaşmamış GIS, nöromuskular koordinasyon işlevleri, ımmunolojik yetersizlikler nedeni ile tüketebileceği besin türleri sınırlamaktadır. Bu nedenlerden dolayı, optimal beslenme önerilerinde, yaşa uygun fizyolojik besin öğesi gereksinimlerinde tüm bunların göz önünde bulundurulmasının gerekliliği belirtilmektedir . 0-1 yaş döneminde Fe, Zn, Ca, B vitaminlerinin sorunlu besin öğeleri olduğu, bu besin öğelerinin sağlanabilmesi için hayvansal kaynaklı besinlerin diyete eklenmesi, besin zenginleştirme yöntemleri denenmesi veya ek supplement olarak verilmesi önerilmektedir.

Hızlı büyümenin yaşandığı bu dönemde mikrobesin öğesi gereksinimlerinin karşılanması yaşamsaldır. Anne sütü almayan  6-12 aylık ınfantlarda, Fe gereksiniminin % 90’ı, Zn gereksiniminin % 88’i tamamlayıcı besinlerden sağlanması gerektiği belirtilmektedir. 12. aydan sonra ise Fe gereksinimi azaldığı, devam eden anne sütü alımının Fe gereksiniminin % 10’unu, Zn’nun ise % 20’si karşıladığı, anne sütü dışındaki kaynaklarla gereksinimlerin karşılanmasının gerekliliğinin kaçınılmaz olduğu bildirilmektedir.

Gelişmekte olan ülkelerde 1 yaş altı infantların tükettikleri besinlerdeki Zn yoğunluğunun (mg/100 kkal) önerilenin altında olduğu gösterilmekte (6-8 ay 0.8 mg/100 kkal, 9-11 ay 0.5 mg/100 kkal), tıpkı Fe’de yaşandığı gibi, Zn gereksinimin karşılanmasında da sorunlar söz konusu olduğuna dikkat çekilmektedir .

Finlandiya’da yapılan bir çalışmada 6 ay boyunca tek başına anne sütü alan, 6-9. ayda tamamlayıcı besinlere geçilen, eğer gerekli ise 9. aydan sonra formula önerilen ınfantlarda B6 vitamini düzeyleri değerlendirilmiştir. 44 infanttan 7’sinde B6 vitamin düzeyi göstergelerinden en az birinin 6-9 ayda yetersiz olduğu, bu infantların 6-9. ayda boy uzamalarının yavaş olduğu bildirilmiştir. Sonuç olarak anne sütü alan infantlarda B6 vitamini yetersizliği gösterilmiş, bu durum yetersiz büyüme ile ilişkilendirilmiştir.

Ayrıca 7-12 aylık 128 Guatemala’lı infantın % 25’inde B12 vitamini yetersizliği (serum B12 vit<150 pmol/L), % 36’sında düşük B12 vitamini (150-220 pmol/L) düzeyleri gösterilmiştir. Bu durum infantların ağırlıklı olarak anne sütü almasına, tamamlayıcı beslenmeye geç başlanmasına ve annenin yetersiz B12 vitamini almasına bağlanmıştır. B12 yetersizliği son derece önemli olduğu, yetersizliğinde büyümede yavaşlama ve gelişimde gecikme gözleneceği vurgulanmıştır.

Tamamlayıcı beslenme döneminde, besin öğesi gereksiniminin karşılanması için farklı besinlerle beslenebilmenin sağlanması gerektiği belirtilmektedir. Et/tavuk/balık ve yumurtanın hergün veya mümkün olduğu kadar sık tüketilmesi önerilmekte, düşük besin öğesi içeriğine sahip çay, kahve, şekerli içeceklerin tüketiminin engellenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Önerilere uygun hareket edildiğinde 9-11 aylık yenidoğanın demir gereksiniminin % 97’sini, çinko gereksiniminin % 86’sını, fosforun % 81’ini, Mg’un % 76’sını, Na’un % 73’ünü, Ca’un % 72’sini tamamlayıcı besinlerden karşılayabildiği belirtilmektedir.

Sebzelerin düşük enerji ve mikrobesin öğeleri özelliklerinin yanı sıra, fitik asit ve folifenol içerikleri ile Fe ve Zn gibi minerallerin emilimini de olumsuz olarak etkiledikleri bilinmektedir. Bu nedenlerle infantlar üzerine yapılan çalışmalarda erken dönemde hayvansal kaynaklı besinlerin başlanmasının etkileri değerlendirilmektedir. Peru’da yapılan bir çalışmada tamamlayıcı besinlerin geliştirilmesi hedeflenmiş, hergün karaciğer, yumurta veya balık tüketimi önerilmiş, besin tüketimlerinde önemli gelişme ve boy kısalığında (stunding) belirgin azalma gösterilmiştir. Buna karşın yüksek kalitede bitkisel kaynaklı besin tüketiminin artırılmasının büyümede gelişme ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir. Prospektif bir çalışmada 4 aylık bebekler, 24 aylık olana kadar izlenmişler, besin alımları 7 günlük besin tüketim kaydı ile değerlendirilmiştir. Sonuçta 28.3 g/gün et tüketimi yaşamın ilk yılında kilo alımı ve 24. ayda psikomotor gelişim ile ilişkilendirilmiştir. Foote ve Marriott da kırmızı etin anne sütü ile beslenenlerde, formula ile beslenenlere göre, daha erken başlanmasını önermişlerdir (enson) Ancak erken dönemde ete başlanmasının önerilmesinden önce uzun dönemli etkin çalışmalar yapılmasının gerekliliği de belirtilmiştir.

US’da Morgan ve ark. yaptıkları bir çalışmada, 4, 8,12 ve 16. ayda 7 günlük besin tüketimleri ile beyaz ve kırmızı et tüketimini değerlendirerek, bunun 22. aydaki psikomotor gelişime etkisine bakmışlar, sonuçta et tüketimindeki 2.3 g/gün artışın Bayley Psikomotor Gelişim İndeksindeki 1 puanlık artış ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Başka bir çalışmada da, anne sütü alan 5-7 aylık infantlara ilk tamamlayıcı besin olarak kırmızı et ve Fe’le zenginleştirilmiş tahıl önerilmiş, et grubunda  12. ayda belirgin olarak daha iyi gelişim bildirilmiştir.

Anne sütündeki Fe’in emilim ve biyoyararlığının son derece yüksek olduğu bilinmekte, tek başına anne sütü alanlarda Fe emiliminin % 70 olduğu bildirilmektedir. 6-8 ayda tamamlayıcı besinlerin Fe yoğunluğu (mg/100 kkal) 4 mg/100 kkal, 9-11 ayda 2.4 mg/100 kkal, 12-24 ayda 0.8 mg/100 kkal olarak önerilmektedir.

6-24 ayda artan anemi sıklığına; tamamlayıcı besinlere ve inek sütüne erken dönemde başlanması, tahıla dayalı beslenme, prematürelik, düşük doğum ağırlığı ve sık tekrarlayan enfeksiyonlar neden olarak gösterilmektedir.

Tamamlayıcı besinlerle yeterli Fe ancak Fe’le zenginleştirilmiş besinler veya hayvansal kaynaklı besinlerin yüksek miktarlarda tüketimi ile başarılabileceği belirtilmektedir. Ayrıca infantların Fe’den zengin besinleri (et) tüketmekte, çiğnemekte, yutmakta zorlandıkları bildirilerek, 6-24 ayda infantlarda Fe tüketimi artırıcı, zenginleştirme, supplementasyon gibi, stratejilerin geliştirilmesi kaçınılmaz olduğu vurgulanmaktadır.

Uzm Dr Ogün KURNE

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı

 

Yrd Doç Dr Tuğba KÜÇÜKKASAP

Çocuk Diyetisyeni