Bebekte Ek Beslenme

Tamamlayıcı Besinlerde Zenginleştirme

Tamamlayıcı beslenme döneminde besin öğesi yetersizlikleri, mikrobesin öğesi tabletleri, sprinkles veya besin zenginleştirme ile engellenebilmektedir. Ancak göz önünde bulundurulması gereken konular; hangi mikrobesin öğelerinin ek olarak verileceği, tolere edilebilir en üst miktarlar, biyoyararlılık, besin öğesi dayanıklılığı, paketleme sistem ve miktarı, kapsülleme teknolojileri, alerjenlerin engellenmesindeki yöntemler, bakteriyel ve kimyasal kontaminasyon, suppleman ve besin etkileşimi, tatlandırıcı öğeler gibi teknik konular, bunların yanı sıra pazardaki yeri, harcama, uygun teknoloji, kalite, taşıma, depolama gibi aşamaları denetleyici-düzenleyici ekipmanların değerlendirilmesi, özel sektör ve devlet işbirliği, uyumunun sağlanmasıdır .

Gelişmekte olan birçok ülkede 6-23 ayda yetersiz beslenme ve mikrobesin öğesi yetersizlikleri sıklıkla gözlenmektedir. İlerleyen aylarda tamamlayıcı besinlerden sağlanacak enerji ve besin öğesi miktarları gereksinmeyi karşılamada son derece önemlidir. Birçok infant tahıla dayalı beslendiği için günlük gereksinimleri olan enerji ve mikrobesin öğeleri miktarını karşılayamamaktadırlar. Besin öğesi yönünden yeterli tamamlayıcı beslenme ancak hayvansal kaynaklı besinlerin tüketimi ile başarılabilmektedir ki, bu besinlerin sağlanması yüksek fiyatları nedeni ile birçok ailede gerçekleşememekte veya yetersiz kalmaktadır. UNICEF UNIMIX veya U.S.PL480 Corn Soy Blend gibi zenginleştirilmiş tamamlayıcı besinler ise geleneksel tamamlayıcı besinlerden daha pahalı olmakta ve her zaman kabul edilebilirliği gerçekleşmemektedir. Tamamlayıcı beslenme sürecinde besin öğesi yetersizliklerini önlemedeki en son yaklaşımlar ise suda eriyebilen mikrobesin öğesi tabletleri, sprinkles ve spreadslerdir, besin tüketmeden önce eklenebilirler veya atıştırma olarak tüketilebilirler. Her üç üründe, RDA’nın önerdiği 2-3 vit/min. küçük hacim ve uygun fiyata sağlamaktadır. Besini, alışkanlıkları değiştirmeden yetersiz olan besin öğesi besine doğrudan tüketmeden önce ilave edilebilmektedir. Önemli bir olumlu yönde, ne kadar tamamlayıcı besin tüketilirse tüketilsin, tüketilen miktara bağlı olmaksızın, gereksinim olan besin öğesi miktarlarını sağlanabilmesidir. Bu önemlidir, çünkü anne sütü alımı ve yaşa göre tüketilen miktar her zaman gereksinim olan mikrobesin öğesi miktarını karşılayamayabilmektedir .

UNICEF 1999’da RDA’nın önerilerinin 1-2 katı miktarları içeren 10 vit ve 4 mineral içeren bir ürün geliştirmiş, farmolojik ürün ile besin takviyesi arasında bir yaklaşım olduğu için foodlet olarak adlandırmıştır. Bu ürünün kullanıcılar için olumlu yanı tıbbi bir yaklaşımdan çok eriyebilen tabletlerin besine ilave edilebilmesidir. Ancak çok az oranlarda boğazda ırritasyon gibi olumsuz etkilerde belirtilmiştir. Foodlet Peru, Endonezya, Vietnam, Güney Afrika gibi ülkelerde kullanılmış, ancak henüz veriler değerlendirilmemiştir .

Bir diğer yaklaşımda WHO ve USAID (United States Agency for International Development’s) tarafından Hindistan, Nepal, Zanzibar’da Fe, Zn ve folat içeren tabletlerin geliştirilmesi ile yapılmış, tamamlayıcı besin supplemantı olmaktan çok, tek başına kullanılabilen, suda kolaylıkla eriyebilen bir ürün olarak önerilmiştir .

Sprinkles, günlük dozlarda küçük paketlerde besine karıştırılarak tüketilebilen vitamin ve mineral karışımlarıdır. Gana’da aneminin tedavisinde Fe, A vit, Zn, C vit içeren sprinklesların etkinliği bildirilmiştir .

Kamboçya’da yapılan bir çalışmada, 6 aylık 204 infanta 12 ay boyunca toz olarak 12.5 mg Fe+150 μg folik asit+5 mg Zn (MMN n=68) veya 12.5 mg Fe+150 μg folik asit (FFN n=68) içeren sprinkle ilavesi yapılmış, aylık olarak anthropometrik ölçümleri, başlangıçta ve çalışmanın sonunda olmak üzere de biyokimyasal parametreleri değerlendirilmiştir. Sprinkle alan grubun, başlangıçta % 50’den fazlasının anemik olduğu, çalışma sonunda ise Hb değerlerinin 110 g/L’ye kadar çıktığı ve 12 ay sonrasında daha yüksek değerlere ulaştığı saptanmıştır. Buna karşın kontrol grubunda, Hb düzeylerinin belirgin olarak azaldığı, infantların % 23’ünün anemik durumunun daha da kötüleştiği sadece % 22 anemik infantın Hb düzeylerinin anemik olmayan düzeylere ulaştığı belirlenmiştir. MMN grubunda ferritin düzeylerinin değişmediği, FFM’de ise bir miktar artış gösterdiği, kontrol grubunda ise belirgin olarak azaldığı, bunun yanı sıra, Fe eksikliğinin (plazma ferritin <12 μg/L) sprinkles grubunda belirgin bir değişiklik göstermediği, ancak kontrol grubunda yaklaşık 4 kat arttığı gösterilmiştir. Sonuç olarak 6. ayda, anne sütünün tek başına vitamin-mineral gereksinimini karşılayamadığı, tamamlayıcı besinlerin de düşük besin öğesi içeriğine sahip olduğu durumda, vitamin-mineral desteğine başlanmasının Hb düzeylerinin geliştirilmesi ve tamamlayıcı beslenme sürecinde demir eksikliği anemisinin önlenmesinde etkin bir yöntem olduğuna dikkat çekilerek, günde tek bir doz olarak, ferrous fumarate+folik asit+çinko ve diğer mikrobesin öğeleri veya tek başına folik asit ilavesinin aneminin önlenmesi/tedavi edilmesinde ve güvenilir düzeyler sağlanabilmesinde etkinliği önerilmiştir .

Yapılan bir çalışmada sprinkles, nutritabs (mikrobesin öğesi tableti), nutributter (zenginleştirilmiş fındık ezmesi) karşılaştırılmış, 6 ay sonrasında bireylerin tümünde serum Fe ve ferritin konsantrasyonlarının arttığı belirtilmiştir. Ayrıca zenginleştirilmiş fındık ezmesi tüketen grupta, diğerlerinden daha yüksek yaşa göre ağırlık z-skor belirlenmiştir .

Zenginleştirilmiş spreadler ağır malnutrisyonlu çocukların tedavisinde terapatik beslenmede kullanılmakta, kuru toz karışımların (süt tozu, soya unu, şeker, maltodekstrin, mineraller, vitaminler) bitkisel yağla, fındık yağı gibi, karıştırılması ile hazırlanmaktadır. Spreadler susuz olarak hazırlanabilmeleri nedeni ile, evde patojenik bakteriyel proliferasyon riski olmaksızın saklanabilecekleri, yüksek tada sahip, tadı baskın yağ kaynağının kullanılmasının, fındık yağı gibi, çözünebilir minerallerin oluşturabileceği metalik tadı engellediği de belirtilmektedir Spreadleri büyük çocukların genellikle atıştırma olarak tüketebilecekleri, ancak 6-12 ayda infantlarda yutmada güçlük olabileceği için geleneksel besinlerle karıştırılması daha uygun olacağı önerilmektedir .

Tablo 2:Tamamlayıcı beslenmede kullanılan suplemanların içerikleri :

	UNICEF çiğneme tabletleri	WHO çözünür tabletleri	Sprinkles	Spread
Mikrobesinöğeleri	A vit: 375 μg D vit: 5 μg E vit: 6 IU B1vit: 0.5 mg B2vit: 0.5 mg B6vit: 0.5 mg B12vit: 0.9  μg C vit: 35 mg Folik asit: 150 μg Niasin: 6 mg Fe: 10 mg Zn: 10 mg Cu: 0.6 mg I:    50 μG	Folik asit: 50 μg Fe: 10 mg Zn: 10 mg	A vit: 300 μg C vit: 50 mg Folik asit: 150 μg Fe: 30 mg Zn: 5 mg	Serbest, 10-100 gramına tüm vitaminler ve Fe, Zn ilave edilebilir

 

Spreadsler yüksek düzeylerde makrobesinöğelerini içermekte, yağlar ürünün yapısında birincil rol oynamaktadır. Spreadslerdeki yağ, Fe ile zenginleştirme söz konusu olduğunda, oksidasyona karşı hassas duruma geldiği için, çoklu doymamış yağ asidi (PUFA) konsantrasyonunun sınırlandırılmasının önemi belirtilmektedir .

Vitamin-mineral tabletlerinin raf ömrünün 18-24 ay, sprinklesların 12-15 ay, spreadların ise 12 ay olduğu bildirilmektedir. Vitamin oksidasyonunun, yağ oksidasyonundan daha hızlı geliştiğine dikkat çekilerek, bunun mikrobesin öğelerinin konsantrasyonunun azalmasına neden olacağı vurgulanmakta, bu nedenden dolayı tamamlayıcı besin supplemenlarının tamamlayıcı besin piştikten sonra eklenmesi ve hemen tüketilmesi gerektiği belirtilmektedir .

WHO’nun önerdiği mikrobesin öğeleri miktarların karşılanması için Haiti’de yapılan çalışmada tahılların Fe ve Zn yönünden zenginleştirilmesi önerilmiş, bunun da ancak 12-23 ayda (daha ileri yaşlarda) besin gereksinimlerini karşılayabileceği belirtilmiştir. Bu veriler tamamlayıcı geleneksel besinlerin WHO’nun önerilerini karşılamada yetersiz olduğunu göstermiştir .

6-24 ayda gözlenen besin öğesi yetersizliklerinden önerilen tamamlayıcı besinin fakir besin kalitesi ve yüksek diyare, üst solunum yolu enfeksiyonları sıklığı sorumlu tutulmakta, infantların yüksek miktarlarda besin öğesi gereksinimlerine karşın küçük miktarlarda besin tüketmelerinin de besin zenginleştirmeyi gündeme getirdiği bildirilmektedir .

Güney Afrika’da 6-12 aylık 475 bebeğin 24 saatlik besin tüketimleri değerlendirildiği çalışmada, zenginleştirilmiş bebek tahılları tüketen grupla tüketmeyen grup karşılaştırılmış ve zenginleştirilmiş grupta daha yüksek besin öğesi tüketimi belirlenmiştir. Yine 6-11 aylık bebeklerin besin tüketimlerinin değerlendirildiği başka bir çalışmada (Ghanaian, Bangladesh, Latin Amerika) zenginleştirilmiş besin veya hayvansal kaynaklı besin tükettirilmediği takdirde besin öğeleri gereksinimlerinin karşılanmasının zorluğu gösterilmiştir. Bu çalışmalarda, sonuç olarak, anne sütü almayan gruplarda özellikle Ca, Fe, Zn gereksinimlerinin karşılanmasının son derece zor olduğuna da dikkat çekilmiştir .

Peru’da ‘Ali Alimentu’ olarak adlandırılan zenginleştirilmiş tamamlayıcı besinin hedef populasyonun % 66’sı tarafından tüketildiği, böylelikle protein, Fe, A vitamini, Ca gereksinimlerinin sırası ile % 50, 75, 73, 55’i bu üründen karşılandığı gösterilmiştir. Sonuç olarak tüm besin öğeleri alımında artış belirlenmiş, kontrol bireyleri ile karşılaştırıldığında serum retinal ve Hb düzeylerinde belirgin iyileşme bildirilmiştir. Zenginleştirilmiş besin tüketen grupta yaşa göre boy uzunluğunda iyileşme sağlansa da, istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır .

Meksika ve Peru’da zenginleştirilmiş tamamlayıcı besinlerin sıklıkla populasyonun geneli tarafından tüketildiği, Peru’da bu besinlerin mikrobesin öğesi durumunu geliştirmede etkin olduğunu, Meksika’da ise Hb düzeyleri ve lineer büyümede iyileşme sağladığı bildirilmiştir .

Gelişmekte olan birçok ülkede 6-24 aydaki yetersiz tamamlayıcı beslenme nedeni ile büyüme geriliği belirtilmektedir. Tahılların zenginleştirilmesi, populasyonun geniş bir kesimi tarafından tüketimi, dayanıklılığı nedeniyle önerilmektedir .

Şili’li bebeklerde zenginleştirilmiş tahıl (weanimix; mısır, soya fasulyesi, yer fıstığı karışımı) ve zenginleştirilmiş geleneksel besin (fermente mısır+balık tozu) tüketimi karşılaştırılmış, zenginleştirilmiş tahıl grubunda 7. ayda Fe, Zn, A vitamini, riboflavin alımında belirgin olarak iyileşme saptanmıştır (8-25 kat, 0-2.1 kat). Ayrıca Fe’le zenginleştirmenin hemoglobin (Hb) konsantrasyonunu olumlu olarak etkilediğine, ferritinde ise benzer sonuç gözlenmediğine dikkat çekilmektedir .

Kanada’da yapılan bir çalışmada beslenmelerinin temel kaynağı olarak Fe’den zenginleştirilmiş tahıl tüketen 4-10 ay bebek oranı % 96 olarak belirlenmiştir .

Şili Sağlık Bakanlığının doğumdan 5 yaşa kadar süt bazlı tamamlayıcı besin tüketimini serbest kılıp, bu ürünleri Fe, Zn, Cu ve askorbik asitle zenginleştirerek, anemi prevelansını % 21’den % 1’lere düşürmeyi başardığı da bildirilmektedir .

Büyümede olumlu yanıtın gözlenmesi için, enerji ve besin öğesi alımındaki iyileşme kadar, anne sütünün teşvikinin önemi, uygun hijyen ve davranışsal yeteneklerde bir arada düşünülmesi vurgulanmaktadır. Zenginleştirilmiş bebek besinlerinde, fazla besin öğesi alım riski yüksek olabileceği, özellikle Fe alımı için, zenginleştirilmiş besinlerin 6-8 ay için uygun olduğu belirtilmektedir .

Ayrıca 6-8 aylık infantları hedef alan tek bir zenginleştirme yönteminin, 12-23 aylık infantların bazı besin öğelerini (Ca, Fe, Zn) fazla almaları ile sonuçlanacağı (Fe için RDA önerilerinin 6 katına ulaşılacaktır), 12-23 ay hedef alındığında ise 6-8 aylık infantlar için yetersizlik olacağına dikkat çekilmektedir (RDA önerilerine göre Fe gereksiniminin sadece % 4-44’ü karşılanabilecektir). Bu sorunu çözmenin yolu olarak ise a) farklı yaş grupları için iki veya daha fazla ürünün varlığı b) en üst alım düzeyini (UL) karşılayabilecekler ürünlerin küçük dozlar halinde hazırlanması c) düşük besin öğesi içeriğine sahip ürünlerle, ancak yüksek düzeylerde gereksinimi olan infantlar için kombine kullanım yaklaşımı önerilmektedir .

Yeterli çalışmalar yapılana kadar şuandaki en uygun yaklaşımın düşük besin öğesi içeriğine sahip ürünlerin teşviki olduğu, miktarların artırılmasının ancak daha yüksek miktarların tüketiminin gerekliliğini gösteren klinik çalışmalarla olası olabileceği vurgulanmaktadır .

Besin öğelerinin fazla veya yetersiz alımının engellenmesi için, zenginleştirme düzey ve formunun sıkı bir şekilde izlenmesi ve zenginleştirilmiş bebek besinlerinin denetiminin, etkin devlet politikaları çerçevesinde olmadığı takdirde de geleneksel beslenmenin en uygun seçim olacağı belirtilmektedir .

Rafine CHO’ların yüksek GI yük ile ilişkili olarak, kronik hiperglisemi ve hiperinsülinemiye neden oldukları, bu metabolik durumların ise obezite, Tıp II DM, KVH, ınflamatuar göstergelerde artışa neden olacağı, tüm bunların yanı sıra bu duruma birde mikrobesin öğeleri yetersizlikleri ilave edildiğinde, insülin direncine karşı risk, erken dönemde artan kilo artışının gözlenebileceği de yapılan son çalışmalarda vurgulanmaktadır .

Zenginleştirmede Besin Öğesi Etkileşimleri

Besin öğesi yetersizliğini önlemek amacıyla gerçekleştirilen zenginleştirmede, en yüksek biyoyararlılığın hedeflenmesi gerektiği, bunun yanı sıra, güvenilir doz ve olumsuz besin öğesi-besin öğesi etkileşiminin de göz önünde bulundurulması belirtilmektedir .

Fazla diyet kalsiyum (Ca)’unun barsaktaki interaktif etki nedeni ile çinko (Zn) emilimini azaltabileceği, bu nedenle eğer Zn ile zenginleştirme söz konusu ise uygun Zn:Ca oranı düşünülmesinin gerektiğine dikkat çekilmektedir .

Mg supplementasyonun bazı durumlarda uygun olabildiği, ancak rutinde önerilmediği belirtilmektedir. Fosfor supplementasyonu ise karbonatlı içeceklere ilave veya besin koruyucu olarak kullanılarak gerçekleştiği ifade edilmektedir .

İki randomize çalışmada 9 aylık Ca ve P ile zenginleştirilmiş formula veya kahvaltılık tahıl tüketen infantlarda Fe emiliminin olumsuz etkilenmediği gösterilmiştir. Ayrıca henüz Fe emiliminin artırılması için Ca alımının kısıtlanmasına dair bir bulguda belirtilmemiştir .

Ca:Zn oranı 20:1->50:1 olduğunda olumsuz etkileşim bildirilmekte, bu durumun hızlı büyüme, büyümeyi yakalama süreci veya diyare/enfeksiyon iyileşme süreçlerinde, Zn gereksiniminin arttığı durumlarda daha sık gözlendiği bildirilmektedir .

Anne sütünün alınan miktara bağlı olarak 20-30 mg/gün Mg sağladığı, tamamlayıcı beslenme döneminde ise besinlerden yaklaşık olarak 55 mg/gün Mg sağlanabildiği, 7-12 aylık infantlarda Mg için AI ise 75 mg/gün olduğu belirtilmektedir. Yeşil yapraklı sebzeler, kuruyemişler Mg’dan zengin besinlerdir, ayrıca süt ürünleri, et ve yumurta ise düşük miktarlarda Mg sağlamaktadır. Mg alımı optimal değerlerin altında olsa da, yetersizliğin nerede ise söz konusu olmadığı bildirilerek, suppleman olarak fazla miktarlarda Mg alımının, diyare, nörolojik ve kardiyak toksiteye de neden olabileceği ve bu nedenle besin zenginleştirmede kullanılacak ise küçük miktarlarda olmasının göz önünde bulundurulması vurgulanarak, besin zenginleştirmenin 40-60 mg/gün Mg olarak yapılmasının herhangi bir olumsuz etkiye neden olmadığı, ancak tamamlayıcı besinlerin Mg ile zenginleştirilmesinin gerekli ve önerilen bir durum olmadığı belirtilmektedir .

Yüksek miktarlarda P alımı hipokalsemiye neden olarak, çocuklarda kırık riskini artırmaktadır. Optimal Ca:P oranı 1.5-2:1 olarak önerilmektedir. Tamamlayıcı besinlerin 75-100 mg/gün P ile zenginleştirilmesinin uygun Ca:P oranı sağlayarak, güvenilir olduğu belirtilse de, zenginleştirmenin ancak kesin bilgilerle yetersizliğin gösterildiği durumlarda yapılması, P alımının toplumların genelinde yeterli olduğu belirtilmektedir .

Artan anne sütü alım süresinin, hava kirliliğinin, güneş koruyucularının kullanımının, inek sütünün D vitamini içermemesinin D vitamini yetersizliği riskini artırdığı bilinmektedir. Yapılan çalışmalarda, tamamlayıcı besinlerin 1-2 μg/gün D vitamini ile zenginleştirilmesinin güvenilir olduğu bildirilmiş, bu düzeyin <12 ay infantlar için belirtilen UL 25 μg/gün D vitamini için güvenilir ve uygun olduğu gösterilmiştir.

Tamamlayıcı besinlerin pantotenik asit ile zenginleştirilmesinin öncül olmadığı, ayrıca bulguların tamamlayıcı besinlerin kolinle zenginleştirilmesini de desteklemediği belirtilmektedir .

Tamamlayıcı besinlerin zenginleştirilmesinin, zenginleştirilmiş besinleri tüketen infantların besinsel durumu, önerilen zenginleştirme miktarlarının güvenirliliği ve yeterliliği değerlendirilerek önerilmesinin gerektiği vurgulanmaktadır .

Tablo 3:6-23 ay infantlarda vitamin/mineraller için WHO’nun üst sınır (UL) önerileri :

Mikrobesin öğesi	UL
A vitamini	900 μg/gün
D vitamini	20 μg/gün
E vitamini	>1000 mg/gün
Tiamin (B1)	–
Riboflavin (B2)	–
Niasin (B3)	35 mg/gün
Pantotenik asit (B5)	–
Pridoksin (B6)	100 mg/gün
B12vitamini	1000 μg/gün
Folik asit	1000 μg/gün
C vitamini	1 g/gün
Biotin	–
Ca	3 g/gün
İyot	–
Fe	–
Mg	65 mg/gün
Se	400 μg/gün
Zn	23-28 mg/gün

Uzm Dr Ogün KURNE

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı

 

Yrd Doç Dr Tuğba KÜÇÜKKASAP

Çocuk Diyetisyeni